績效分配方案難推進？一文讀懂RBRVS的五大實施步驟
來源 Source：昆明麥肯企業管理咨詢有限公司 日期 Date：2020-07-10 點擊 Hits：4621
隨著新醫改不斷深入，公立開始推進醫院薪酬制度改革，尤其重視醫生系列績效分配激勵機制。然而，由于醫院管理的復雜多樣性及各種績效方法、工具自身存在的局限性，目前尚未有一種放之四海皆有效的單一績效管理方法。美國、新加坡及我國臺灣地區等醫療機構普遍采用RBRVS（以資源為基礎的相對價值體系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）評估體系，并且逐步趨于成熟，由于RBRVS理論體系將醫生工作價值以最為直觀、簡約的方式在具體項目中體現出來，近年來逐步受到國內醫院管理者的關注。然而，在我國以華西醫院為先行者的RBRVS醫生系列績效分配方案并未能在其他醫院快速復制、推廣。我國臺灣地區醫師績效分配有哪些值得借鑒的地方？RBRVS為何在中國大陸地區推進緩慢？醫院績效體系是建立在崗位等級分級（崗位分析、評價、考核等）基礎上的。目前，在我國除華西醫院、深圳市屬公立醫院、福建三明及北京、上海等部分醫院探索實踐RBRVS為崗位等級分級基礎的績效體系，大多數醫院仍以職稱體系為崗位等級分級基礎，存在評價方法不夠科學、量化的評價標準單一、評審過程不夠嚴密等諸多詬病。而“院、科兩級的全成本獎金核算”給醫院績效管理帶來了若干問題，無法滿足現代醫院管理精細化管理的要求。具體來說，存在以下幾個方面問題：我國當前實行的臨床醫師職稱評審和聘任制度，過于傾向科研產出與獲獎，臨床技能在評審申報中分值占比小，關注點存在由臨床技能提升轉向于科學研究上，容易造成臨床醫師為了職稱晉升花費大量的精力投入到科研，無法集中精力提升專業臨床技能。甚至出現為了追求學術產出而存在學術道德敗壞的現象，這對臨床技能優秀而科研能力受限的醫師是不公平的，職稱評審導向存在一定缺陷。
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2. 現行的醫院崗位等級分級體系構建不夠科學與規范一是大多數醫院在確定評價與評級要素沒有廣泛征求臨床一線醫務人員的建議，使其評價模型的認可度不高，且阻力較大、難以推進。二是在確定評價維度時，缺乏定量數據支持，通常采用歸類法或專家討論法等定性方法來確定。三是目前對于臨床醫師的評價大多以臨床醫生身份進行評價與分級，而沒有考慮臨床與科教分離進行評價評級，也未考慮內外科醫生的區別。
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現行醫師職稱體系分類分為醫士、住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師五類，且多數醫院職稱體系為終身制、缺少動態聯動機制，缺少科學量化的職稱晉升考核標準和評價體系，需要量化的科學技術支撐以細化崗位等級分級制度。
現行以職稱評級制度為主的崗位等級分級的局限性是顯然的，改革也是迫在眉睫。RBRVS理論一直是醫療界和學術界熱議的績效考核工具之一。1979年，RBRVS由哈佛大學的蕭慶倫（William Hsiao）及其研究團隊提出。1992年，經過不斷優化與改進后的RBRVS理論經美國國會同意用以計算醫生薪酬，自此被逐步廣泛接受，目前已經發展成為成熟的醫生工作量測算與薪酬支付的體系，不僅在美國被廣泛采用，在亞洲、歐洲等多個國家都先后將其引入本土進行探索并逐步推廣使用。我國臺灣地區為提升醫療效率、支付公平性、就醫公平性及醫療品質等多元目標，從2000年初引入RBRVS工具，分別經歷了初始階段1.0（2001-2003年）、實踐優化階段2.0（2004-2012）、穩定創新階段3.0（2013-至今）。臺灣地區從引入RBRVS工具到穩定應用、形成共識，長達十幾年，有幾個值得我們借鑒的地方：二是建立醫務人員人力技術價值評價體系和支付標準點值體系；三是健全專科間串聯機制，完善公立醫院區域成本數據庫。
在我國，數據、支付體系及地方醫院間往往是割裂的，這也是造成“華西醫院模式”不可復制的主要原因。RBRVS是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師費的方法。為規范醫療行為以及便于溝通和管理，美國醫學會對所有可能使用到的診斷、治療、手術操作建立了一套編碼系統，RBRVS為每一個代碼建立一個對應的系數，稱為“點數”，在第三方支付者向醫師或診所支付費用時，使用一個費率常數，即確定每點的價格，常數將點數換算成金額。RBRVS的總點數主要包括3個部分，一是醫生的勞動價值點數，二是執業成本點數， 三是保險責任點數。由于我國的醫務人員一般都在醫院執業，因此只選用第一部分， 醫生的勞動價值點數。這個點數也由3個部分構成，一是技術含量或教育培訓成本；二是勞動負荷或工作時間， 三是醫生本身需要承擔的責任風險。為保證此項工作順利進行，醫院指定一名院領導為項目負責人，項目組由績效核算部門牽頭，醫務處、護理部、信息處、財務處參與。在對項目賦點值時還需抽調部分業務熟練的臨床醫生、醫技和護理人員。
首先根據醫院實際需求，確定哪些部門使用RBRVS評價。一種是僅在醫療部門開展 RBRVS，其他部門采取另外的績效方案。這種方案工作量小，簡便易行，影響面小。另一種是醫療、護理、醫技都實行RBRVS，行政后勤采取目標考核的方法或直接按醫療、醫技科室獎金的一定比例確定。這種方法使醫務人員采用統一的績效評價規則，整體性強，易推動，好解釋，但工作量巨大。建議使用這種方案。
現行國家收費項目有9000余種，其中臨床醫生執行的項目有3000多項，護理項目有 400多項，而RBRVS的分類CTP有15000余項，這兩者之間無法自動建立對應關系，只能人工對照，然后進行賦值。在對照過程中，要注意這兩者之間存在的分類差異和內涵差異，只有少數項目可以建立起一一對應關系，多數項目存在著一對多或多對多的關系，甚至部分項目無對應關系，如中醫項目。這就需要醫院抽調臨床經驗豐富，熟悉各項目內涵的人員進行對比論證，找出對應關系參照賦值，還要根據項目技術難度等進行修正。
常用的有兩種方法，第一種：點單價=當期預算績效工資總額÷當期總點數。當期預算績效工資總額=當期醫療收入×一定比例。當期總點數=∑當期開展的所有醫療收費項目點數×開展數量。第二種，用基期預算績效工資總額和基期總點數計算點單價，將上述公式中的當期改為基期數據即可。這種方法基于歷史數據，點單價相對固定，職工有穩定預期，但和當期實際情況存在差異。
當期科室績效收入=（∑工作項目數量×項目分值）×點單價。鑒于RBRVS本身存在的不足，醫院在應用過程中要對核算方法進行修正，根據醫院實際情況增加其他評價工具。此外，初期引入專業團隊幫助醫院建立RBRVS體系非常重要，保證第三方的公平性；另外長期動態的跟蹤和優化是保證RBRVS體系能適應本土化的關鍵手段。
戴丁榮
惠宏醫療管理集團副總裁/“管理+IT”首席顧問
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管理專長：醫院運營管理、專科經營管理、人力資源管理、經營績效管理、資材管理、戰略管理、流程改造；信息專長：醫療資訊學、軟件工程、程序語言、商業智能(BI)、大數據(Big Data)、人工智能(AI)；信息系統研發實績：醫院資訊管理系統(B/S HIS)、醫療資源管理系統(B/S HRP)電子病歷(EMR)、大數據、資料倉儲(Data Warehouse)、商業智能平臺(Business Intelligence)、OA電子化流程(Workflow)、智能后勤解決方案、智能病房解決方案等。
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